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 Nome:                   Cognome:
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  Paese:           Età:            Maschio o Femmina:
In che modo sei coinvolto nell'Oi?:
(seleziona i campi che corrispondono alla tua situazione)
Sono affetto da OI. Ho un figlio affetto da OI.
Il mio partner è affetto da OI. Un membro della mia famiglia è affetto da OI.
Ho un amico con OI. Sono uno scienziato /ricercatore interessato all'OI.
Sono interessato all'OI.
Sono un medico/un lavoratore professionista nel campo dell'assistenza sanitaria,
      per cortesia specifichi:    
Nessuna delle opzioni precedenti, ma:
I tuoi desideri /aspettative sono:
Aiutatemi a mettermi in contatto con altre persone affette da Oi vicino a me
      o con persone che possano aiutarmi a rispondere alle mie domande.
      Vi permetto di diffondere i miei dati per questo scopo
Sono un medico professionista che tratta persone affette da OI
      e mi piacerebbe rimanere in contatto con altri colleghi.
      per cortesia specificare:
commenti:
     
           Tratteremo i tuoi dati in modo assolutamente confidenziale