Formulaire de modifications
                     


  Prénom:   Nom:
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  Pays:          âge:       Homme ou Femme:
Comment êtes vous impliqué(e) dans l’OI? :
(plusieurs cases peuvent être cochées)
Je suis moi-même OI J’ai un enfant OI
Mon(ma) conjoint(e) est OI Un membre de ma famille est OI
J’ai un(e) ami(e) OI Je suis un(e) scientifique specialisé(e) dans l’OI
Je suis intéressé(e) par l’OI
J’exerce dans la médecine ou dans le paramedical ; préciser votre spécialité:
    
Aucune de ces propositions, mais:
    
Vos souhaits, vos attentes :
J’aimerais entrer en contact avec d’autres personnes OI vivant près de chez moi
      ou qui pourraient répondre à mes questions.
      Je vous autorise à transmettre mes coordonnées dans cette intention.
Je suis un médecin prenant en charge des patients OI
      Et je voudrais entrer en contact avec des confrères
     
Commentaire:
     
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