Änderungsformblatt

Vorname:   Familiename:   e-mail:

Land:                         Alter:       Männlich oder Weiblich: Männlich Weiblich

Sind Sie: (bitte ankreuzen)
OI-Betroffene(r)	Elternteil einer OI-betroffenen Person
Partner einer OI-betroffenen Person	Familie einer OI-betroffenen Person
Freund einer OI-betroffenen Person	OI Wissenschaftler
Lediglich an OI interessiert

Ich bin Mediziner/Beschäftigt im Gesundheitswesen, bitte spezifizieren:

Oben Genanntes nicht zutreffend, sondern:

Ihre Wünsche/Erwartungen:

Ich möchte mit anderen OI-Betroffenen in meiner Nähe in Kontakt treten       bzw. mit denjenigen, die meine Fragen beantworten können.       Für diesen Zweck dürfen meine Daten weitergegeben werden

Ich bin Mediziner und behandle OI-Betroffene (bitte Anzahl eintragen).       Ich möchte mit Kollegen in Kontakt treten, Bitte spezifizieren:

Kommentäre:

oder       Ihre Daten werden absolut vertraulich behandelt