Wijzigings Formulier
                     

    Voornaam:       Achternaam:
           e-mail:

             Land:                 leeftijd:             Man of Vrouw:
Hoe bent U betrokken bij OI:
(markeer alle relevante velden)
Ik heb zelf OI Ik heb een kind met OI
Mijn partner heeft OI Een familielid van me heeft OI
Ik ben een vriend van iemand met OI ik ben een OI wetenschapper
Ik heb belangstelling voor OI
ik ben medicus / gezondheidswerker werker,  s.v.p. specificeren:
     
Niets van het bovenstaande, maar:
     
Uw wensen/verwachtingen:
Gelieve mij in contact brengen met andere mensen met OI in mijn omgeving
      of mensen die mij met mijn vragen kunnen helpen.
      Voor dit doel mag u mijn gegevens gebruiken.
Ik ben medicus en behandel mensen met OI
      en ik zou in contact willen komen met colega's, s.v.p. specificeren:
     
Commentaar:
     
           We behandelen uw gegevens strict vertrouwelijk